Tretinoin for hair loss: what you need to know

Tretinoïne is de zuurvorm van vitamine A (all-trans-retinoïnezuur). De meeste mensen kennen het als middel tegen acne, maar het kan meer dan dat: het verandert de celdeling en de celdifferentiatie in het epitheel, bevordert de doorbloeding van weefsel en bindt aan kernreceptoren in de follikelcellen (Bazzano et al., 1986).

Bij haaruitval is één detail doorslaggevend. In de cellen die de haarfollikel bekleden zit een retinoïnezuurbindend eiwit (cRABP). Daardoor reageren die cellen sterker op tretinoïne dan de omliggende huidcellen (Bazzano et al., 1986).

Op zichzelf kan tretinoïne enige haargroei op gang brengen. Maar pas in combinatie met minoxidil komt de klinische waarde echt naar voren.

Tretinoïne grijpt via drie afzonderlijke, elkaar aanvullende mechanismen in op de haargroei. Precies daarom is het een interessante aanvulling bij de behandeling van androgenetische alopecia.

Mechanisme 1: opregulatie van de folliculaire sulfotransferasen

Dat is de kern van de bevinding van Sharma et al. (2019). Minoxidil werkt niet in zijn ruwe vorm: het moet worden omgezet in minoxidilsulfaat door enzymen die sulfotransferasen heten en die in de buitenste wortelschede van de haarfollikel zitten. Hoe actief die enzymen zijn, verschilt per persoon, en dat verklaart waarom maar 30 tot 40% van de patiënten op minoxidil reageert.

Tretinoïne werkt in op de RXR-kernreceptoren, die de expressie van de sulfotransferasen sturen. Door die receptoren te activeren verhoogt het de enzymproductie in de follikel en daarmee de omzetting van minoxidil (Sharma et al., 2019).

Mechanisme 2: meer opname van minoxidil via de huid

Tretinoïne verandert de barrière van het stratum corneum, waardoor de huid doorlaatbaarder wordt voor minoxidil. Eerder onderzoek liet zien dat de percutane opname van minoxidil 2% ongeveer verdrievoudigde in aanwezigheid van tretinoïne 0,05% (Ferry et al., 1990, geciteerd in Shin et al., 2007).

Mechanisme 3: directe effecten op de biologie van de follikel

Tretinoïne stimuleert rechtstreeks de signaalroutes van de haargroei: het activeert de Erk- en Akt-routes, voorkomt apoptose via de Bcl-2/Bax-verhouding en bevordert de vaatvorming rond de follikel (Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986).

In het beschikbare onderzoek zijn drie concentraties getest. De uitkomsten zeggen veel over de verhouding tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid.

Wat deze gegevens laten zien

De concentratie van 0,01% geeft de beste verhouding tussen werkzaamheid en verdraagbaarheid bij dagelijkse combinatie met minoxidil 5% (Shin et al., 2007). Voor langdurig gebruik op de hoofdhuid is dit de best onderbouwde formulering.

De concentratie van 0,025% laat over een periode van een jaar eigen effecten op het haar zien, ook als monotherapie (Bazzano et al., 1986).

De concentratie van 0,1% werd gebruikt in het korte protocol van Sharma et al. (2019) om het effect op de sulfotransferasen te toetsen. Voor langdurig dagelijks gebruik op de hoofdhuid wordt die niet aangeraden, vanwege het risico op irritatie.

⚠️ Praktisch punt. Tretinoïne maakt de huid gevoelig voor licht. Het onderzoek raadt aan om het 's avonds op een droge hoofdhuid aan te brengen en daarna langdurige blootstelling aan de zon te vermijden (Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986).

Dat is de centrale vraag in het onderzoek van Shin et al. (2007), een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek onder 29 mannen met androgenetische alopecia in stadium III tot V (Hamilton-Norwood).

Wat het onderzoek aantoont

Getoetst werd of één toepassing per dag van minoxidil 5% plus tretinoïne 0,01% de twee dagelijkse toepassingen van minoxidil 5% alleen kon vervangen. Daar hangt de therapietrouw rechtstreeks van af.

De uitkomst is duidelijk: na 18 weken waren beide behandelingen op alle gemeten parameters statistisch gelijkwaardig (Shin et al., 2007). De combinatie van tretinoïne en minoxidil levert dus hetzelfde resultaat met half zoveel toepassingen.

En bij non-responders op minoxidil?

Hier komt de bevinding van Sharma et al. (2019) volledig tot zijn recht. In dat onderzoek onder 20 patiënten met androgenetische alopecia werd 43% van de deelnemers die eerst als non-responder waren aangemerkt (sulfotransferase-activiteit onder 0,4) na slechts 5 dagen tretinoïne 0,1% alsnog responder (p = 0,0397).

Tretinoïne is daarmee meer dan een handige aanvulling: voor bijna de helft van de non-responders op minoxidil zou het de sleutel kunnen zijn die de behandeling laat werken.

En als monotherapie?

De gegevens van Bazzano et al. (1986) over 12 patiënten die tretinoïne 0,025% alleen kregen, laten bij 58% van de deelnemers een positieve reactie van het haar zien, meestal met matige hergroei. Het gaat om voorlopige uitkomsten in een kleine groep, maar ze wijzen erop dat tretinoïne los van minoxidil een eigen effect heeft op de haarcyclus.

Tretinoïne is een goed onderzochte werkzame stof die al tientallen jaren in de dermatologie wordt gebruikt. Op de hoofdhuid is de verdraagbaarheid over het geheel genomen acceptabel, mits de concentratie en het toepassingsprotocol worden aangehouden.

Wat het onderzoek meldt

In het onderzoek van Shin et al. (2007) waren de waargenomen bijwerkingen in beide groepen vergelijkbaar:

Alle bijwerkingen waren licht en verdwenen binnen enkele dagen vanzelf (Shin et al., 2007). In het onderzoek van Sharma et al. (2019), waarin de hogere concentratie van 0,1% vijf dagen lang werd gebruikt, meldden en zagen de onderzoekers geen enkele bijwerking.

In het onderzoek van Bazzano et al. (1986) werden twee patiënten uitgesloten wegens ongewone gevoeligheid voor de oplossing. Dat wijst op mogelijk contacteczeem door tretinoïne.

Theoretische risico's om te kennen

⚠️ Absolute contra-indicatie. Tretinoïne is teratogeen en strikt gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, ook bij uitwendig gebruik. Elke vrouw die zwanger kan worden, moet hierover worden geïnformeerd.

Profielen die in de literatuur zijn beschreven

Hoe wordt bepaald of iemand op minoxidil reageert?

Sharma et al. (2019) beschrijven de Minoxidil Response Test (MRT), een in-vitrotest op haren die met tractie zijn verwijderd. De test meet de folliculaire sulfotransferase-activiteit: een waarde onder 0,4 wijst op te weinig activiteit om op minoxidil te reageren. De test herkent non-responders met een nauwkeurigheid van 97,8%. Waar hij beschikbaar is, kan hij de keuze onderbouwen om bij patiënten met lage enzymactiviteit meteen tretinoïne toe te voegen.

Hoe lang duurt het voor er resultaat is?

Het beschikbare onderzoek beslaat periodes van 5 dagen (voor het effect op de sulfotransferasen) tot 1 jaar (voor fotografisch vastgelegde hergroei). De gebruikelijke regel in de trichologie geldt: de eerste zichtbare resultaten komen doorgaans na 3 tot 6 maanden trouwe behandeling, en een objectieve beoordeling vraagt 12 tot 18 maanden.

Tretinoïne voor uitwendig gebruik in combinatie met minoxidil hoort bij de best onderbouwde combinaties om de behandeling van androgenetische alopecia te verbeteren.

De hoofdpunten:

• Het werkt via drie elkaar aanvullende mechanismen: opregulatie van de folliculaire sulfotransferasen, meer opname van minoxidil via de huid en directe effecten op de biologie van de haarfollikel (Sharma et al., 2019; Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986)
• Bij 0,01% naast minoxidil 5% bleek één toepassing per dag even werkzaam als twee toepassingen van minoxidil alleen, wat rechtstreeks helpt bij de therapietrouw (Shin et al., 2007)
• Het maakt 43% van de non-responders op minoxidil alsnog responder na slechts 5 dagen gebruik van 0,1% (Sharma et al., 2019)
• De verdraagbaarheid op de hoofdhuid is goed bij de onderzochte concentraties (0,01% tot 0,025%), met lichte en voorbijgaande bijwerkingen
• Het is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en vraagt om goede bescherming tegen de zon

Voor patiënten op minoxidil bij wie het resultaat stilvalt, of voor wie twee toepassingen per dag lastig volhoudt, is tretinoïne voor uitwendig gebruik op dit moment de wetenschappelijk best onderbouwde aanvulling bij haarbehandeling. Het opnemen in een behandelprotocol voor androgenetische alopecia is een klinisch gerechtvaardigde beslissing, die je met een dermatoloog bespreekt.

• Sharma A. et al. Tretinoin enhances minoxidil response in androgenetic alopecia patients by upregulating follicular sulfotransferase enzymes. Dermatologic Therapy. 2019;32:e12915.
• Shin H.S. et al. Efficacy of 5% Minoxidil versus Combined 5% Minoxidil and 0.01% Tretinoin for Male Pattern Hair Loss. Am J Clin Dermatol. 2007;8(5):285–290.
• Bazzano G.S. et al. Topical tretinoin for hair growth promotion. J Am Acad Dermatol. 1986;15:880–883.