Tretinoin for hair loss: what you need to know

Tretinoin är syraformen av A-vitamin (all-trans-retinsyra). De flesta känner till det som aknebehandling, men egenskaperna sträcker sig längre: det förändrar celldelning och celldifferentiering i epitelet, gynnar blodkärlsförsörjningen i vävnaden och binder till kärnreceptorer i follikelcellerna (Bazzano et al., 1986).

Vid håravfall är en detalj avgörande. I cellerna som klär hårfollikeln finns ett retinsyrabindande protein (cRABP). Det gör cellerna känsligare för tretinoin än den omgivande huden (Bazzano et al., 1986).

På egen hand kan tretinoin sätta igång viss hårväxt. Men det är i kombination med minoxidil som den kliniska potentialen framträder.

Tretinoin påverkar hårväxten genom tre skilda mekanismer som kompletterar varandra. Det är därför det är ett intressant tillägg vid behandling av androgen alopeci.

Mekanism 1: uppreglering av follikulära sulfotransferaser

Det är kärnan i fyndet från Sharma et al. (2019). Minoxidil är inte aktivt i sin råa form: det måste omvandlas till minoxidilsulfat av enzymer som kallas sulfotransferaser och som sitter i hårfollikelns yttre rotskida. Hur aktiva enzymerna är skiljer sig mellan individer, och den variationen förklarar varför bara 30 till 40 % av patienterna svarar på minoxidil för utvärtes bruk.

Tretinoin verkar på RXR-kärnreceptorerna, som styr uttrycket av sulfotransferaserna. Genom att aktivera dem ökar det enzymproduktionen i follikeln och därmed omvandlingen av minoxidil (Sharma et al., 2019).

Mekanism 2: större upptag av minoxidil genom huden

Tretinoin förändrar barriären i stratum corneum, vilket gör huden mer genomsläpplig för minoxidil. En tidigare studie visade att det perkutana upptaget av minoxidil 2 % ungefär tredubblades i närvaro av tretinoin 0,05 % (Ferry et al., 1990, citerad i Shin et al., 2007).

Mekanism 3: direkta effekter på follikelns biologi

Tretinoin stimulerar direkt de signalvägar som styr hårväxten: det aktiverar Erk- och Akt-vägarna, förhindrar apoptos via Bcl-2/Bax-kvoten och främjar kärlnybildning runt follikeln (Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986).

Tre koncentrationer har testats i de studier som finns. Resultaten säger en hel del om förhållandet mellan effekt och tolerans.

Vad uppgifterna pekar på

Koncentrationen 0,01 % ger den bästa balansen mellan effekt och tolerans vid daglig kombination med minoxidil 5 % (Shin et al., 2007). Det är den bäst dokumenterade beredningen för långvarigt bruk på hårbotten.

Koncentrationen 0,025 % visar egna effekter på håret över ett år, även som enda behandling (Bazzano et al., 1986).

Koncentrationen 0,1 % användes i det korta protokollet hos Sharma et al. (2019) för att pröva effekten på sulfotransferaserna. För långvarigt dagligt bruk på hårbotten rekommenderas den inte, eftersom risken för irritation är för hög.

⚠️ Praktiskt. Tretinoin gör huden ljuskänslig. Studierna rekommenderar att du applicerar det på kvällen, på torr hårbotten, och undviker långvarig solexponering efteråt (Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986).

Det är huvudfrågan i studien av Shin et al. (2007), en randomiserad dubbelblind klinisk prövning på 29 män med androgen alopeci i stadium III till V (Hamilton-Norwood).

Vad studien visar

Frågan var om en enda daglig applicering av minoxidil 5 % plus tretinoin 0,01 % kunde ersätta två dagliga appliceringar av minoxidil 5 % ensamt. Det handlar direkt om följsamhet.

Slutsatsen är tydlig: efter 18 veckor var de två behandlingarna statistiskt likvärdiga på samtliga mätta parametrar (Shin et al., 2007). Kombinationen tretinoin och minoxidil ger alltså samma resultat med hälften så många appliceringar.

Och för dem som inte svarar på minoxidil?

Här kommer fyndet från Sharma et al. (2019) till sin rätt. I den studien på 20 patienter med androgen alopeci blev 43 % av deltagarna som först klassats som icke-svarare (sulfotransferasaktivitet under 0,4) svarare efter bara 5 dagars behandling med tretinoin 0,1 % (p = 0,0397).

Tretinoin är alltså mer än ett bekvämt tillägg: för nästan hälften av dem som inte svarar på minoxidil kan det vara nyckeln som får behandlingen att fungera.

Och som enda behandling?

Uppgifterna från Bazzano et al. (1986) om 12 patienter som fick tretinoin 0,025 % ensamt visar positivt svar hos 58 % av deltagarna, oftast med måttlig återväxt. Resultaten är preliminära och bygger på en liten grupp, men de talar för att tretinoin har en egen effekt på hårcykeln, oberoende av minoxidil.

Tretinoin är en väl undersökt aktiv substans som använts inom hudvården i decennier. På hårbotten är toleransen på det hela taget godtagbar, förutsatt att koncentrationen och appliceringsprotokollet följs.

Vad studierna rapporterar

I studien av Shin et al. (2007) var de observerade biverkningarna jämförbara mellan grupperna:

Alla biverkningar var lindriga och gick över av sig själva inom några dagar (Shin et al., 2007). I studien av Sharma et al. (2019), som använde den högre koncentrationen 0,1 % under 5 dagar, rapporterade och observerade prövarna inga biverkningar alls.

I studierna av Bazzano et al. (1986) uteslöts två patienter på grund av ovanlig känslighet för lösningen. Det talar för möjligt kontakteksem av tretinoin.

Teoretiska risker att känna till

⚠️ Absolut kontraindikation. Tretinoin är fosterskadande och helt kontraindicerat under graviditet, även vid utvärtes bruk. Varje kvinna i fertil ålder ska informeras om detta.

Profiler som beskrivs i litteraturen

Hur bedöms om någon svarar på minoxidil?

Sharma et al. (2019) beskriver Minoxidil Response Test (MRT), ett in vitro-test på hårstrån som tagits med dragprov. Testet mäter follikulär sulfotransferasaktivitet: ett värde under 0,4 betyder att aktiviteten är för låg för att svara på minoxidil för utvärtes bruk. Testet identifierar icke-svarare med 97,8 % träffsäkerhet. Där det finns tillgängligt kan det vägleda beslutet att lägga till tretinoin redan från start hos patienter med låg enzymaktivitet.

Hur lång tid tar det innan resultat syns?

Studierna som finns täcker perioder på 5 dagar (för effekten på sulfotransferaserna) upp till 1 år (för återväxt dokumenterad med foto). Den vanliga regeln inom trikologi gäller: de första synliga resultaten kommer oftast efter 3 till 6 månaders regelbunden behandling, och en objektiv bedömning kräver 12 till 18 månader.

Tretinoin för utvärtes bruk i kombination med minoxidil hör till de bäst dokumenterade kombinationerna för att förbättra behandlingen av androgen alopeci.

Det viktigaste att ta med sig:

• Det verkar genom tre kompletterande mekanismer: uppreglering av follikulära sulfotransferaser, större upptag av minoxidil genom huden och direkta effekter på hårfollikelns biologi (Sharma et al., 2019; Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986)
• Vid 0,01 % tillsammans med minoxidil 5 % visade sig en enda daglig applicering vara lika effektiv som två appliceringar av minoxidil ensamt, vilket direkt gynnar följsamheten (Shin et al., 2007)
• Det gör 43 % av dem som inte svarar på minoxidil till svarare efter bara 5 dagars behandling med 0,1 % (Sharma et al., 2019)
• Toleransen på hårbotten är god vid de studerade koncentrationerna (0,01 % till 0,025 %), med lindriga och övergående biverkningar
• Det är kontraindicerat under graviditet och kräver ordentligt solskydd

För patienter på minoxidil som står stilla, eller för dig som har svårt att hålla två appliceringar om dagen, är tretinoin för utvärtes bruk i dag det vetenskapligt bäst underbyggda tillägget för håret. Att ta in det i ett behandlingsprotokoll för androgen alopeci är ett kliniskt motiverat beslut, som du bör diskutera med en hudläkare.

• Sharma A. et al. Tretinoin enhances minoxidil response in androgenetic alopecia patients by upregulating follicular sulfotransferase enzymes. Dermatologic Therapy. 2019;32:e12915.
• Shin H.S. et al. Efficacy of 5% Minoxidil versus Combined 5% Minoxidil and 0.01% Tretinoin for Male Pattern Hair Loss. Am J Clin Dermatol. 2007;8(5):285–290.
• Bazzano G.S. et al. Topical tretinoin for hair growth promotion. J Am Acad Dermatol. 1986;15:880–883.