Tretinoin for hair loss: what you need to know

Tretinoin er syreformen af A-vitamin (all-trans-retinsyre). De fleste kender det som en behandling mod akne, men egenskaberne rækker længere: det ændrer celledeling og celledifferentiering i epitelet, fremmer blodforsyningen i vævet og binder til kernereceptorer i follikelcellerne (Bazzano et al., 1986).

Ved hårtab er én detalje afgørende. I cellerne, der beklæder hårsækken, sidder et retinsyrebindende protein (cRABP). Det gør cellerne mere følsomme over for tretinoin end den omgivende hud (Bazzano et al., 1986).

Alene kan tretinoin sætte gang i en vis hårvækst. Men det er i kombination med minoxidil, at det kliniske potentiale træder frem.

Tretinoin påvirker hårvæksten gennem tre forskellige mekanismer, der supplerer hinanden. Netop derfor er det et interessant supplement i behandlingen af androgen alopeci.

Mekanisme 1: opregulering af follikulære sulfotransferaser

Det er kernen i fundet fra Sharma et al. (2019). Minoxidil er ikke aktivt i sin rå form: det skal omdannes til minoxidilsulfat af enzymer, der kaldes sulfotransferaser, og som sidder i hårsækkens ydre rodskede. Hvor aktive enzymerne er, varierer fra person til person, og den variation forklarer, hvorfor kun 30 til 40 % af patienterne reagerer på minoxidil til udvortes brug.

Tretinoin virker på RXR-kernereceptorerne, som styrer udtrykket af sulfotransferaserne. Ved at aktivere dem øger det enzymproduktionen i hårsækken og dermed omdannelsen af minoxidil (Sharma et al., 2019).

Mekanisme 2: større optagelse af minoxidil gennem huden

Tretinoin ændrer barrieren i stratum corneum, så huden bliver mere gennemtrængelig for minoxidil. En tidligere undersøgelse viste, at den perkutane optagelse af minoxidil 2 % blev omtrent tredoblet i nærværelse af tretinoin 0,05 % (Ferry et al., 1990, citeret i Shin et al., 2007).

Mekanisme 3: direkte effekter på hårsækkens biologi

Tretinoin stimulerer direkte de signalveje, der styrer hårvæksten: det aktiverer Erk- og Akt-vejene, forhindrer apoptose via Bcl-2/Bax-forholdet og fremmer kardannelsen omkring hårsækken (Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986).

Tre koncentrationer er blevet afprøvet i de foreliggende studier. Resultaterne siger en del om forholdet mellem virkning og tålelighed.

Hvad tallene peger på

Koncentrationen 0,01 % giver den bedste balance mellem virkning og tålelighed ved daglig kombination med minoxidil 5 % (Shin et al., 2007). Det er den bedst dokumenterede formulering til langvarig brug på hovedbunden.

Koncentrationen 0,025 % viser sine egne effekter på håret over et år, også som eneste behandling (Bazzano et al., 1986).

Koncentrationen 0,1 % blev brugt i det korte protokol hos Sharma et al. (2019) for at afprøve effekten på sulfotransferaserne. Til langvarig daglig brug på hovedbunden anbefales den ikke, fordi risikoen for irritation er for stor.

Det er hovedspørgsmålet i studiet af Shin et al. (2007), et randomiseret dobbeltblindet klinisk forsøg med 29 mænd med androgen alopeci i stadie III til V (Hamilton-Norwood).

Hvad studiet viser

Spørgsmålet var, om én daglig påføring af minoxidil 5 % plus tretinoin 0,01 % kunne erstatte to daglige påføringer af minoxidil 5 % alene. Det handler direkte om behandlingstroskab.

Konklusionen er klar: efter 18 uger var de to behandlinger statistisk ligeværdige på alle målte parametre (Shin et al., 2007). Kombinationen af tretinoin og minoxidil giver altså samme resultat med halvt så mange påføringer.

Og for dem, der ikke reagerer på minoxidil?

Her kommer fundet fra Sharma et al. (2019) helt til sin ret. I det studie med 20 patienter med androgen alopeci blev 43 % af deltagerne, der først var vurderet som ikke-respondere (sulfotransferaseaktivitet under 0,4), respondere efter blot 5 dages behandling med tretinoin 0,1 % (p = 0,0397).

Tretinoin er dermed mere end et bekvemt supplement: for næsten halvdelen af dem, der ikke reagerer på minoxidil, kan det være nøglen, der får behandlingen til at virke.

Og som eneste behandling?

Data fra Bazzano et al. (1986) om 12 patienter, der fik tretinoin 0,025 % alene, viser en positiv reaktion hos 58 % af deltagerne, oftest med moderat genvækst. Resultaterne er foreløbige og bygger på en lille gruppe, men de tyder på, at tretinoin har sin egen effekt på hårcyklussen, uafhængigt af minoxidil.

Tretinoin er et velundersøgt aktivt stof, der har været brugt i dermatologien i årtier. På hovedbunden er tåleligheden samlet set acceptabel, forudsat at koncentrationen og påføringsprotokollen bliver overholdt.

Hvad studierne rapporterer

I studiet af Shin et al. (2007) var de observerede bivirkninger sammenlignelige mellem de to grupper:

Alle bivirkninger var lette og forsvandt af sig selv i løbet af få dage (Shin et al., 2007). I studiet af Sharma et al. (2019), som brugte den højere koncentration 0,1 % i 5 dage, rapporterede og observerede forsøgslægerne slet ingen bivirkninger.

I studierne af Bazzano et al. (1986) blev to patienter udelukket på grund af usædvanlig følsomhed over for opløsningen. Det peger på mulig kontakteksem af tretinoin.

Teoretiske risici, du bør kende

⚠️ Absolut kontraindikation. Tretinoin er fosterskadende og helt kontraindiceret under graviditet, også ved udvortes brug. Enhver kvinde i den fertile alder skal informeres om det.

Profiler beskrevet i litteraturen

Hvordan vurderes det, om man reagerer på minoxidil?

Sharma et al. (2019) beskriver Minoxidil Response Test (MRT), en in vitro-test på hår, der er udtaget ved træk. Testen måler follikulær sulfotransferaseaktivitet: en værdi under 0,4 betyder, at aktiviteten er for lav til at reagere på minoxidil til udvortes brug. Testen finder ikke-respondere med 97,8 % nøjagtighed. Hvor den er tilgængelig, kan den understøtte beslutningen om at tilføje tretinoin fra behandlingens start hos patienter med lav enzymaktivitet.

Hvor lang tid går der, før der er resultater?

De foreliggende studier dækker perioder fra 5 dage (for effekten på sulfotransferaserne) op til 1 år (for genvækst dokumenteret med fotos). Den almindelige regel i trikologi gælder: de første synlige resultater kommer typisk efter 3 til 6 måneders regelmæssig behandling, og en objektiv vurdering kræver 12 til 18 måneder.

Tretinoin til udvortes brug i kombination med minoxidil er blandt de bedst dokumenterede kombinationer til at forbedre behandlingen af androgen alopeci.

Det vigtigste at tage med:

• Det virker gennem tre supplerende mekanismer: opregulering af follikulære sulfotransferaser, større optagelse af minoxidil gennem huden og direkte effekter på hårsækkens biologi (Sharma et al., 2019; Shin et al., 2007; Bazzano et al., 1986)
• Ved 0,01 % sammen med minoxidil 5 % viste én daglig påføring sig lige så effektiv som to påføringer af minoxidil alene, hvilket direkte gavner behandlingstroskaben (Shin et al., 2007)
• Det gør 43 % af dem, der ikke reagerer på minoxidil, til respondere efter blot 5 dages behandling med 0,1 % (Sharma et al., 2019)
• Tåleligheden på hovedbunden er god ved de undersøgte koncentrationer (0,01 % til 0,025 %), med lette og forbigående bivirkninger
• Det er kontraindiceret under graviditet og kræver ordentlig solbeskyttelse

For patienter på minoxidil, hvor der ikke sker mere, eller for dig, der har svært ved at holde to påføringer om dagen, er tretinoin til udvortes brug i dag det videnskabeligt bedst underbyggede supplement til håret. At tage det ind i et behandlingsprotokol for androgen alopeci er en klinisk begrundet beslutning, som du bør drøfte med en hudlæge.

• Sharma A. et al. Tretinoin enhances minoxidil response in androgenetic alopecia patients by upregulating follicular sulfotransferase enzymes. Dermatologic Therapy. 2019;32:e12915.
• Shin H.S. et al. Efficacy of 5% Minoxidil versus Combined 5% Minoxidil and 0.01% Tretinoin for Male Pattern Hair Loss. Am J Clin Dermatol. 2007;8(5):285–290.
• Bazzano G.S. et al. Topical tretinoin for hair growth promotion. J Am Acad Dermatol. 1986;15:880–883.